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不规范药物流产后子宫破裂伴小肠内瘘一例

2019-6-28 作者:刘学丽 赵刘碧琦 徐子力   来源:国际生殖健康/计划生育杂志 我要评论1

病例资料

患者女,25岁,因发现盆腔肿物1 d,于2019年1月29日收 入吉林大学第二医院肝胆胰外科。患者自述于半年前孕20周 左右,自行服用药物流产(具体药物、剂量不清),自取胎体断 裂(胎儿头部未从阴道娩出),自2018年8月15日后出现间断 性发热,体温最高达38.5 ℃,不伴寒战,同时出现外阴少量流 脓,下肢浮肿,咳嗽,无痰,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,无皮肤 巩膜黄染。2019年1月28日于我院门诊行全腹CT平扫示:子 宫及邻近腹腔改变,请结合临床病史,腹盆腔淋巴结增大,考虑为炎性病变所致,脂肪肝,肝左叶多发钙化灶,胆囊结石, 盆腔积液,现患者一般状态尚可,睡眠尚可,饮食欠佳,营养 状态欠佳,身形消瘦,近期体质量减轻约5 kg。否认高血压糖尿病、冠心病史,否认家族遗传病史,否认肝炎、结核病史。 专科检查:腹部平坦,未见肠蠕动波,未见腹壁静脉曲张, 腹软,无肌紧张,无压痛反跳痛,未触及腹部包块,腹部叩诊 鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/min,无血管杂音,肝肋下 未触及,墨菲征(Murphy征)阴性,肝颈静脉回流征阴性,脾肋 下未触及,脾区无叩痛。肺部X线:两肺未见活动性病变。胸 部CT:两肺纹理增多,心包积液。肝胆胰脾肾输尿管膀胱彩 超:脂肪肝,胆囊多发息肉样改变可能性大。妇科超声见:子 宫前位,6.6 cm×5.8 cm×4.3 cm,宫腔线清,内膜0.5 cm,宫壁回 声欠均,宫底部见3.4 cm×3.2 cm不均质稍强反射区,界限欠 清,内无血流,盆腔内紧贴宫底部见7.6 cm×5.6 cm不均质稍 强回声,形态不规则,界限不清,双卵巢未显示,彩超未见异 常血流信号。术前请妇产科医生会诊回报:详阅病史,患者 G1P0,停经半年,外阴发育差,阴道有脓性分泌物,结合病 史及查体和检查情况,异物导致子宫破裂诊断明确,建议积 极抗感染和手术治疗,请相关科室会诊。术前实验室检查结 果如下,血常规:白细胞总数4.6×109/L,中性粒细胞百分比 0.871,淋巴细胞百分比0.106,红细胞计数3.23×1012/L,血红蛋白103 g/L。肿瘤标志物:铁蛋白(Fer)447 ng/mL,肿瘤相关抗 原CA50为28.97 U/mL, β2-微球蛋白 3.34 μg/mL,余化验结果 未见明显异常。术前准备无禁忌后,患者于2019年2月1日于 我院全麻下行剖腹探查术,术中探查见:盆腔可见子宫与小 肠、大网膜粘连,分离后可见子宫底与小肠紧密粘连,无法分 离,小肠粘连处形成直径约6.0 cm的内瘘,其内可见残余头 骨,子宫腔内和子宫肌壁可见残余骨组织,阑尾增粗,术中诊 断为:小肠内异物、子宫内异物、子宫小肠内瘘、小肠内瘘,阑 尾炎,术中请妇科教授台上会诊,与患者家属沟通征得同意 后遂行:小肠部分切除术+肠吻合术+肠粘连松解术+阑尾切 除术+子宫异物清除术+子宫修补术,将切除后的异物与肠 管、大网膜、阑尾送常规病理。术后给予抗感染、输血输液等 对症支持治疗。术后病理回报:(腹腔及盆腔异物)送检组织 内见有板层骨,骨组织内见大量中性粒细胞浸润,局灶纤维 组织增生,其内见有大量急、慢性炎细胞浸润,见有多核巨细 胞,血管增生,并见急性炎性渗出,请结合临床分析,(大网 膜)内见较多急、慢性炎细胞浸润,见有多核巨细胞,局灶纤 维组织增生,(阑尾)急性蜂窝织炎性阑尾炎及阑尾周围炎, (小肠)黏膜层及浆膜面见有较多急、慢性炎细胞浸润,局灶 黏膜上皮缺失,见有肉芽组织形成,表面见有炎性渗出,肠壁 血管扩张、充血,局灶见有多核巨细胞,请结合临床分析。患 者术后第10天出院,切口愈合良好,一般状态尚可,复查血常 规:白细胞总数5.9×109/L,中性粒细胞百分比0.637,血hCG为 0.61 mIU/mL。

讨论

子宫破裂多发生于瘢痕子宫分娩时,药物流产 后自发性子宫破裂临床上极为罕见,国内外文献鲜 有报道。子宫破裂的原因有:①瘢痕子宫,如剖宫产 手术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术 后;②梗阻性难产;③子宫收缩药物使用不当;④产 科手术损伤; ⑤子宫发育异常或多次宫腔操作[1]。该 患者非瘢痕子宫,妊娠周数较大,自行服用药物流 产后,经阴道分娩时自取胎体断裂,胎儿头部遗留宫腔内,考虑患者人为造成的梗阻性难产,子宫强 烈收缩导致破裂,遗留的胎儿头部由于强直性子宫 收缩从子宫的破裂口穿出进入腹腔,导致盆腹腔的 感染,长期的慢性感染导致肠坏死形成小肠内瘘。 妊娠中晚期非瘢痕性子宫破裂的诊断比较 困难[2],临床表现为少量阴道出血、腹痛、恶心呕吐 等[3],临床上多数患者出血量不多,由于妊娠导致血 容量增多,生命体征相对稳定,仔细询问病史,患者 自述分娩时出现腹痛,分析为宫缩导致,但疼痛可 以忍受,这就使患者就医意向不够强烈,患者当时 未出现阴道大量出血,考虑宫缩过强破裂口暂时愈 合所致,从而导致患者延迟入院就诊。 通过本例吸取的教训有:①建议相关部门应依 法开展医疗规范服务[4],药物流产终止妊娠必须在 国家审批的医疗机构内实施,否则会出现严重的特 殊反应,如阴道大出血、盆腔感染、子宫穿孔等[5],甚 至危及生命,此例就是一严重的临床教训,希望相 关监督、管理部门加强管理力度,从源头规范管理 各种药物。②加强宣传教育,群众就医一定要去正 规的医疗机构,以保护身体健康。

参考文献略。

原始出处:

刘学丽,赵刘碧琦,徐子力,不规范药物流产后子宫破裂伴小肠内瘘一例[J],国际生殖健康/计划生育杂志, 2019,38(3)。



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2019-6-29 7:46:29 回复

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