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不規范藥物流產后子宮破裂伴小腸內瘺一例

2019-6-28 作者:劉學麗 趙劉碧琦 徐子力   來源:國際生殖健康/計劃生育雜志 我要評論1

病例資料

患者女,25歲,因發現盆腔腫物1 d,于2019年1月29日收 入吉林大學第二醫院肝膽胰外科?;颊咦允鲇诎肽昵霸?0周 左右,自行服用藥物流產(具體藥物、劑量不清),自取胎體斷 裂(胎兒頭部未從陰道娩出),自2018年8月15日后出現間斷 性發熱,體溫最高達38.5 ℃,不伴寒戰,同時出現外陰少量流 膿,下肢浮腫,咳嗽,無痰,無腹痛腹脹,無惡心嘔吐,無皮膚 鞏膜黃染。2019年1月28日于我院門診行全腹CT平掃示:子 宮及鄰近腹腔改變,請結合臨床病史,腹盆腔淋巴結增大,考慮為炎性病變所致,脂肪肝,肝左葉多發鈣化灶,膽囊結石, 盆腔積液,現患者一般狀態尚可,睡眠尚可,飲食欠佳,營養 狀態欠佳,身形消瘦,近期體質量減輕約5 kg。否認高血壓、 糖尿病、冠心病史,否認家族遺傳病史,否認肝炎、結核病史。 ??茩z查:腹部平坦,未見腸蠕動波,未見腹壁靜脈曲張, 腹軟,無肌緊張,無壓痛反跳痛,未觸及腹部包塊,腹部叩診 鼓音,移動性濁音陰性,腸鳴音4次/min,無血管雜音,肝肋下 未觸及,墨菲征(Murphy征)陰性,肝頸靜脈回流征陰性,脾肋 下未觸及,脾區無叩痛。肺部X線:兩肺未見活動性病變。胸 部CT:兩肺紋理增多,心包積液。肝膽胰脾腎輸尿管膀胱彩 超:脂肪肝,膽囊多發息肉樣改變可能性大。婦科超聲見:子 宮前位,6.6 cm×5.8 cm×4.3 cm,宮腔線清,內膜0.5 cm,宮壁回 聲欠均,宮底部見3.4 cm×3.2 cm不均質稍強反射區,界限欠 清,內無血流,盆腔內緊貼宮底部見7.6 cm×5.6 cm不均質稍 強回聲,形態不規則,界限不清,雙卵巢未顯示,彩超未見異 常血流信號。術前請婦產科醫生會診回報:詳閱病史,患者 G1P0,停經半年,外陰發育差,陰道有膿性分泌物,結合病 史及查體和檢查情況,異物導致子宮破裂診斷明確,建議積 極抗感染和手術治療,請相關科室會診。術前實驗室檢查結 果如下,血常規:白細胞總數4.6×109/L,中性粒細胞百分比 0.871,淋巴細胞百分比0.106,紅細胞計數3.23×1012/L,血紅蛋白103 g/L。腫瘤標志物:鐵蛋白(Fer)447 ng/mL,腫瘤相關抗 原CA50為28.97 U/mL, β2-微球蛋白 3.34 μg/mL,余化驗結果 未見明顯異常。術前準備無禁忌后,患者于2019年2月1日于 我院全麻下行剖腹探查術,術中探查見:盆腔可見子宮與小 腸、大網膜粘連,分離后可見子宮底與小腸緊密粘連,無法分 離,小腸粘連處形成直徑約6.0 cm的內瘺,其內可見殘余頭 骨,子宮腔內和子宮肌壁可見殘余骨組織,闌尾增粗,術中診 斷為:小腸內異物、子宮內異物、子宮小腸內瘺、小腸內瘺,闌 尾炎,術中請婦科教授臺上會診,與患者家屬溝通征得同意 后遂行:小腸部分切除術 腸吻合術 腸粘連松解術 闌尾切 除術 子宮異物清除術 子宮修補術,將切除后的異物與腸 管、大網膜、闌尾送常規病理。術后給予抗感染、輸血輸液等 對癥支持治療。術后病理回報:(腹腔及盆腔異物)送檢組織 內見有板層骨,骨組織內見大量中性粒細胞浸潤,局灶纖維 組織增生,其內見有大量急、慢性炎細胞浸潤,見有多核巨細 胞,血管增生,并見急性炎性滲出,請結合臨床分析,(大網 膜)內見較多急、慢性炎細胞浸潤,見有多核巨細胞,局灶纖 維組織增生,(闌尾)急性蜂窩織炎性闌尾炎及闌尾周圍炎, (小腸)黏膜層及漿膜面見有較多急、慢性炎細胞浸潤,局灶 黏膜上皮缺失,見有肉芽組織形成,表面見有炎性滲出,腸壁 血管擴張、充血,局灶見有多核巨細胞,請結合臨床分析?;?者術后第10天出院,切口愈合良好,一般狀態尚可,復查血常 規:白細胞總數5.9×109/L,中性粒細胞百分比0.637,血hCG為 0.61 mIU/mL。

討論

子宮破裂多發生于瘢痕子宮分娩時,藥物流產 后自發性子宮破裂臨床上極為罕見,國內外文獻鮮 有報道。子宮破裂的原因有:①瘢痕子宮,如剖宮產 手術、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、子宮成形術 后;②梗阻性難產;③子宮收縮藥物使用不當;④產 科手術損傷; ⑤子宮發育異?;蚨啻螌m腔操作[1]。該 患者非瘢痕子宮,妊娠周數較大,自行服用藥物流 產后,經陰道分娩時自取胎體斷裂,胎兒頭部遺留宮腔內,考慮患者人為造成的梗阻性難產,子宮強 烈收縮導致破裂,遺留的胎兒頭部由于強直性子宮 收縮從子宮的破裂口穿出進入腹腔,導致盆腹腔的 感染,長期的慢性感染導致腸壞死形成小腸內瘺。 妊娠中晚期非瘢痕性子宮破裂的診斷比較 困難[2],臨床表現為少量陰道出血、腹痛、惡心嘔吐 等[3],臨床上多數患者出血量不多,由于妊娠導致血 容量增多,生命體征相對穩定,仔細詢問病史,患者 自述分娩時出現腹痛,分析為宮縮導致,但疼痛可 以忍受,這就使患者就醫意向不夠強烈,患者當時 未出現陰道大量出血,考慮宮縮過強破裂口暫時愈 合所致,從而導致患者延遲入院就診。 通過本例吸取的教訓有:①建議相關部門應依 法開展醫療規范服務[4],藥物流產終止妊娠必須在 國家審批的醫療機構內實施,否則會出現嚴重的特 殊反應,如陰道大出血、盆腔感染、子宮穿孔等[5],甚 至危及生命,此例就是一嚴重的臨床教訓,希望相 關監督、管理部門加強管理力度,從源頭規范管理 各種藥物。②加強宣傳教育,群眾就醫一定要去正 規的醫療機構,以保護身體健康。

參考文獻略。

原始出處:

劉學麗,趙劉碧琦,徐子力,不規范藥物流產后子宮破裂伴小腸內瘺一例[J],國際生殖健康/計劃生育雜志, 2019,38(3)。



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2019-6-29 7:46:29 回復

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