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CSA

2019-6-30 作者:國際循環編輯部   來源:國際循環 我要評論1

編者按:近年來,腦小血管?。–SVD)相關認知功能障礙備受關注,國內外血管性認知功能障礙指南相繼發表。2019年4月中國CSVD相關認知功能障礙診療指南正式發布,為中國CSVD相關認知功能障礙的診療提供重要指導。CSA&TISC 2019大會上,上海交通大學醫學院附屬新華醫院樓之茵教授就CSVD相關認知功能障礙中國診療指南2019作了全面解讀。

指南背景與概述

CSVD是引起血管性認知功能障礙的重要亞型,也是臨床上導致血管性癡呆的最常見原因。隨LADIS、RUN DMC和SPS3三大經典研究的開展,越來越多的研究證據奠定認知研究在CSVD臨床研究中的核心地位。CSVD相關認知功能障礙是臨床中常見認知障礙之一,發病率高、社會負擔重,在臨床實踐中給予合理診療至關重要。因此,該指南由來自國內多個醫療單位的3位顧問專家及30位專家組成員共同編寫,旨在為臨床醫生診治CSVD認知共腦功能障礙提供參考。

CSVD定義

CSVD是指各種病因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈導致的一系列臨床、影像學和病理綜合征,可呈現典型的磁共振成像影像學改變(腔隙、新發皮質下小梗死、腦白質病變、擴大的血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮等),其常見的病因類型包括小動脈硬化性、腦淀粉樣血管病、遺傳性CSVD變、炎癥和免疫介導的小血管病、靜脈膠原病和其他小血管病等。

認知功能障礙依據程度不同可分為輕度認知功能障礙和癡呆。前者是指記憶力或其他認知功能進行性減退,尚未影響日常生活能力,未達到癡呆的診斷標準;后者是指認知功能損害已導致患者日常生活能力、學習能力、工作能力及社會交往能力明顯減退的綜合征。

CSVD認知功能障礙可呈現出相似的認知功能減退模式,常累及注意力、加工速度和執行功能等領域,而記憶任務受損相對較輕。


流行病學研究數據顯示,我國缺血性腦卒中中CSVD所引起的腔隙性梗死所占比例顯著高于西方國家,腦白質高信號的患病率在45~80歲人群中達95%。此外,腦微出血的患病率達24%,且隨年齡增長而逐漸增加,在年齡≥80歲人群中達38.8%。血管性癡呆中,CSVD引起的認知功能障礙所占比例達36%~67%。更加不容樂觀,CSVD可導致多項不良結局(突發性缺血性和出血性卒中、全因癡呆、抑郁癥、死亡等)。

CSVD的診斷

2019年中國指南強調,該病要進行依據臨床特點與評估、實驗室檢查及影像學檢查進行綜合診斷。關于臨床特點,多數CSVD起病隱匿,臨床表現多樣,主要包括無癥狀性CSVD、腔隙性卒中和認知功能障礙。CSVD認知功能障礙可出現特征性的認知減退模式(注意力、加工速度及執行功能具有特征性的早期受累,記憶功能相對完整),可進展為輕度認知功能損害和血管性癡呆,可伴隨其他非認知障礙臨床表現(如步態障礙、情緒和行為障礙和膀胱功能障礙等)。診斷時,指南推薦采用適合我國的神經心理測驗進行全面認知功能域(包括記憶功能、執行/注意功能、語言功能、視空間結構功能、日常生活能力和精神行為等)評估,具體推薦的篩查量表見下圖。



此外,指南強調目前臨床上無直接顯示CSVD的檢查方法,頭顱MRI是重要的首選檢查手段之一;推薦所有首次就診的患者行血液學檢測(包括血糖、血脂、血電解質、肝腎功能等)以協助病因診斷和鑒別診斷。診斷該病時應詳細詢問病史并進行神經系統查體,尋找CSVD的證據及與認知功能障礙間的相關性,排除其他引起認知功能障礙的疾病。其診斷的主要要素包括:①存在認知功能障礙(主觀報告的認知功能障礙下降及客觀檢查存在的認知功能損害);②存在CSVD(白質和深部灰質中有多處腔隙性梗死、缺血性白質改變、血管周圍間歇擴大或皮質微梗死和微出血);③CSVD是引起認知功能障礙的主要因素。需強調,CSVD相關認知功能障礙的診斷需排除足以解釋記憶或其他認知損害的其他影像學改變或疾病。

治療推薦

對CSVD相關認知功能障礙預防性干預非常重要,主要措施包括改善生活方式、控制血管危險因素和治療原發血管疾病。其中,生活方式干預可從教育及體育鍛煉入手,控制血管危險因素主要包括降壓治療、控制血糖及應用他汀類藥物。關于CSVD的初級或二級預防,雙聯抗血小板治療或強化降壓治療對認知終點均無顯著治療效果。此外,目前,尚缺乏針對CSVD相關認知障礙進行多個危險因素和生活方式干預的綜合干預臨床試驗,但有針對血管性認知障礙高危人群的綜合干預研究。指南認為,綜合方式干預可能有助于患者獲得更好的認知結果(IIb級證據)。藥物治療方面,指南認為,認為抗癡呆治療藥物膽堿酯酶抑制劑對患者有明確治療作用。



總之,中國2019年指南推薦應采用適合我國的神經心理測驗對CSVD患者行全面認知功能域評估;強調MRI是目前檢測SCVD認知功能障礙最重要的工具;建議所有首次就診的患者行血液學檢測以協助病因診斷和鑒別診斷;認為控制血管性危險因素可能有益,但仍需進一步開展大規模臨床試驗證實;認為抗癡呆治療藥物膽堿酯酶抑制劑對患者有明確治療作用。



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2019-6-30 23:14:24 回復

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