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后交叉韧带胫骨止点及临近平台关节面撕脱骨折埋头钉固定1例

2019-9-15 作者:崔铭毓 任广凯 吴丹凯   来源:中国实验诊断学 我要评论0

临床资料

患者男性,29岁,车祸致多发骨折、头部外伤一天,转入我院神经外科。入院后查体:四肢肿胀、疼痛、肢体活动受限,血液循环及下肢感觉无明显异常。完善头、胸、腹CT:合并胸腹联合伤。行双下肢三维CT示:左股骨干骨皮质不连续,可见大小不等骨片影。左胫骨平台骨皮质连续性中断,胫骨平台后髁间窝伴髁间嵴后部及临近关节面翘起。主要诊断:左股骨粉碎性骨折、后交叉韧带胫骨止点及临近平台关节面撕脱骨折、头部外伤、蛛网膜下腔出血、面颅骨骨折、胸部外伤、肺挫伤、眶壁骨折、第五腰椎右侧横突骨折。待患者脑部及胸腹联合伤平稳后,行左股骨闭合复位髓内针固定术及左侧后交叉韧带胫骨止点及临近平台关节面撕脱骨折切开复位埋头钉内固定术,此处着重介绍与本文相关部分。给予腰硬联合麻醉,在可透视的手术床上取俯卧位,左侧腘窝处取约12cm“S”形切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,紧靠小隐静脉内侧切开腘窝的筋膜,逆行向近端分离腓肠内侧皮神经,直至胫神经发出处,向深处游离胫神经,在其深部内侧分离腘动脉及腘静脉,保护胫神经、腘动脉及腘静脉。将腓肠肌内侧头在股骨后方的腱性起点游离开,将腓肠肌外侧头的起点从股骨外侧髁游离开,显露后关节囊,向远端纵向切开后关节囊,显露胫骨平台后方,可见左侧胫骨平台后方粉碎性骨折,后髁翘起,复位左侧胫骨平台后髁部骨块,按压复位翘起骨块,沿骨折撕脱边界为参照,复位胫骨平台内外侧及前侧骨块(髁间隆起骨块),重建后髁间窝,数枚克氏针临时固定,术中C型臂正侧位透视见骨折对位对线良好,测深,4枚埋头加压空心钉固定胫骨平台关节面及后交叉韧带止点,见骨折固定牢固,留置负压引流一枚,逐层缝合筋膜,皮下组织及皮肤,无菌敷料加压包扎。

术后患者病情平稳,给予抗炎、抗凝、消肿等对症治疗;给予常规清洁换药。佩戴膝关节可调护具,术后第二日开始适当功能练习。并对患者进行为期两年随访,最后一次随访参照美国纽约特种外科医院(HSS)评分标准用以评价膝关节功能恢复情况。患者术后两年复查,影像学指标:胫骨平台骨折处骨折线消失,已有连续骨痂形成,以达骨性愈合。功能评分:患者左膝关节无疼痛,无需助行工具可负重连续行走,肌力正常。左膝关节活动度略受限,伸0度,屈约100度。HSS评分:93分。总而言之,患肢功能全面恢复,生活质量明显改善。

讨论

后交叉韧带起点位于胫骨后髁间窝内,斜行止于股骨内髁的外侧面,对膝关节屈伸及旋转活动的稳定起主要结构,限制胫骨后翻。后交叉韧带是膝关节的主要承重结构,高能暴力直接作用于胫骨内侧或外侧,导致内翻畸形或外翻畸形及膝关节的向前不稳。胫骨平台是胫骨近端的关节面,由外侧平台、内侧平台以及髁间棘构成,起支撑作用;它与股骨髁、髌骨由韧带连接构成膝关节。损伤机制:后交叉韧带止点胫骨撕脱骨折是一种特殊类型的关节内骨折,其力学机制为膝关节屈膝位,由前向后的暴力作用于胫骨上段或过伸损伤,使胫骨平台对于股骨髁向后移位,后交叉韧带受张力,撕脱胫骨后髁间窝;生物力学:由于后交叉韧带的胫骨附着点宽大,附着力强,胫骨附着点受力牵引,明显大于股骨止点,故常表现为胫骨止点撕脱骨折。关节囊紧张,牵拉胫骨平台关节面,使胫骨平台关节面翘起。

目前有多种方法治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,采用关节镜行后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折复位内固定术比较常见,由于后交叉韧带胫骨附着点位置较深,操作困难,对医生的技术和经验要求较高。后交叉韧带解剖重建是很困难的,因为有可能损伤神经和血管,而骨轨迹的位置也往往是错误的。因而,复杂的胫骨后交叉韧带撕脱骨折的疗效较差。手术入路的选择:“S”形切口优势在于显露骨折部位,即充分显露后交叉韧带修复,又有利于骨折复位、内固定。内固定的选择:采用单纯克氏针固定、骨锚缝线、张力待、钢丝,固定强度欠佳,由于后交叉韧带的牵拉力较大,内固定的松动和骨折块移位经常发生。单纯空心螺钉固定其尾帽结构对关节软骨产生慢性损伤。该患者采用4枚埋头加压空心螺钉固定,临床疗效佳,骨折固定确切,术后功能恢复良好;其空心、无尾帽设计使螺钉的尾部嵌入关节软骨下,使膝关节的活动不收限制,其空心的结构也使固定更加精确;其钛合金的材质也与人体相融行较佳,亦不影响MRI等相关检查。该方法为胫骨后交叉韧带撕脱骨折提供了一种新的手术方法,该方法简单易行,便于大家借鉴。

原始出处:

崔铭毓,任广凯,吴丹凯.后交叉韧带胫骨止点及临近平台关节面撕脱骨折埋头钉固定1例[J].中国实验诊断学,2019,23(01):186-187.



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