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脑动脉瘤破裂前6例首诊误诊原因分析

2019-6-28 作者:王晨 于喜龙 黄强   来源:江苏医药 我要评论1
Tags:   动脉瘤  破裂  

脑动脉瘤在破裂之前可无任何症状,但也有约半数患者在发生大量出血之前会出现带有“警告”性的先兆症状(下称“警兆症”),其中最常见的是因动脉瘤少量渗血造成的突发性头痛;其次是因动脉瘤体增大压迫邻近神经而引起的眼脸下垂、复视、偏盲、失明以及面部疼痛和麻木等;亦有因血管痉挛出现脑缺血症状,如头晕和癫痫等。当患者因警兆症求诊时,首诊医生如未能识别而延误,将给患者带来不可挽回的损失,轻者致残,重者丧命。本研究报道6例脑动脉瘤首诊误诊病例,分析原因,吸取教训。
 
1.临床资料
 
例1,女,61岁,因“头颈部疼痛半小时”来院急诊。CT:桥脑斑片状稍低密度影;X射线片:颈椎退行性变。神经内科首诊:不排除后循环缺血和颈椎病,建议查血管彩超和MRI,患者未依从,次日诊断为颈椎病入住骨科,MRI:C3~C4和C4~C5椎间盘突出。保守治疗1周,疼痛缓解出院。38d后,突发意识不清再入院,CT:第四脑室积血,累及第三脑室和双侧脑室,后颅窝高压(图1①b)。DSA:左侧小脑后下动脉远端动脉瘤(图1①C)。急诊手术证实出血原因为动脉瘤破裂,夹闭瘤颈(图1①d),清除血肿。回顾38d前CT,发现当时第四脑室内已有少量高密度影(图1①a),但CT未提示,首诊医生也未发现。
 
例2,男,38岁,因“突发剧烈头痛1h”深夜急诊就医,CT:颅内未见明显出血,建议留院观查,患者未依从。次日晨起突发意识不清伴呕吐再次入院,CT:脑干腹侧面(图1②b)及广泛蛛网膜下腔高密度影。DSA:左椎动脉颅内段囊状突起(图1②C),考虑夹层动脉瘤破裂,用弹簧圈填塞瘤腔,并保持动脉瘤下方的小脑后下动脉血流通畅。1个月后,治愈出院。回顾分析动脉瘤大量出血前5h的CT片,已能分辨出延髓腹侧面球形高密度影(图1②a),但当时未能被识别。
 
例3,女,27岁,因“不明原因头痛数日”入院,3周前曾有头部外伤史,当时CT:颅内未见明显出血。数日前再次头痛就诊,门诊医生考虑为头外伤后综合征,但上级医师回顾3周前CT认为:前床突左侧见球形等密度影(图1③a),应查MR血管造影和CT血管造影(CTA),最终确诊左颈内动脉后交通段动脉瘤(图1③b和图1③C),开颅夹闭,疗效佳。
 
例4,男,57岁,因“突发四肢抽搐1次”,诊断癫痫收住神经内科。CT:左枕叶脑软化灶。神经外科医师会诊发现鞍上池左侧豆状等密度影,再查MRA:左侧颈内动脉分叉部囊状动脉瘤。癫痫控制后,因经济原因放弃治疗,随访3个月,癫痫未再发作,动脉瘤暂未破裂。
 
例5,女,65岁,因“头部跌伤3h伴头痛”入院。CT:大脑纵裂长条状高密度影(图1④a),诊断为外伤性蛛网膜下腔出血,经仔细研读CT,发现鞍上池左侧等密度较大豆状影(图1④b),MRI:豆状影明显强化(图1④C),DSA:左侧颈内动脉眼段巨大动脉瘤(图1④d)。经弹簧圈栓塞,疗效佳。
 
例6,女,13岁,因“间歇性头痛1年”多次就诊,每次查CT颅内均未见明显异常,诊断为血管性头痛和鼻窦炎,药物治疗无效。本次因“突发意识障碍1h”急诊入院。CT:胼胝体中部高密度影中存在球形等密度灶(图1⑤a),CTA:球形灶位于胼周动脉中段下方,像似悬吊着的“灯笼”(图1⑤b),经纵裂入路清除血肿,证实为灯笼样动脉瘤破裂出血。1个月后治愈出院。
 



图1 脑动脉瘤破裂前患者检查图片
 
2.讨论
 
2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)诊疗规范指出,部分动脉瘤破裂之前2~8周,可有头痛、恶心、呕吐等先兆性出血症状,如能及时诊治,可避免致命性大出血。但要做到,却非常不易。回顾1985年以前,aSAH首诊误诊率达64%,即使是检查手段逐步完善后的本世纪初,还有约12%误诊。对于首次就诊时仅有轻微神经功能障碍的动脉瘤患者,误诊后1年内破裂而死亡或残疾的风险率比正确诊治者增高近4倍。由此可见,减少aSAH的首诊误诊十分重要。分析本文6例误诊原因。例1,因“头颈部疼痛半小时”来院急诊,不完全符合颈椎病特征,而动脉瘤破裂前的警兆症却非常明显,否则也不用看急诊。而CT上第四脑室内少量高密度影又被忽视,导致误诊。回顾分析,小脑后下动脉远端动脉瘤的瘤体及其载瘤动脉都较细小,CT无法预判情有可原,即使是CTA 或MRA有时也难以发现。
 
Oda等回顾性分析127例破裂动脉瘤,认为MR T1加权液体衰减反转恢复序列对动脉瘤破裂前的漏血有更高的检测率,但目前的金标准仍是DSA。虽然头痛和头晕并不是aSAH专有的警兆症,且首诊医生一般也不会建议做有一定创伤性的DSA,但如能考虑腰椎穿刺,证实有无血性脑脊液,再结合CT发现的第四脑室内少量高密度影,还是可以作出DSA检查决定而避免误诊的。
 
例2,因“突发剧烈头痛1h”深夜急诊,CT已提示延髓腹侧面球形高密度影,应高度怀疑与警兆症密切相关的动脉瘤破裂前的渗血或漏血,有经验的急诊医生会立即请专科会诊,并申请CTA或MRA。该例误诊与医生缺乏一定经验有关。
 
例3,年轻人头痛数日,尤其是特发性,应首先考虑与动脉瘤的警兆症相关,回顾外院3周前因外伤而做的CT,已提示前床突左侧球形等密度影,首诊医生误诊还是与经验不足有关,直至上级医师建议查MRA和CTA,确诊左侧颈内后交通段动脉瘤与CT前床突左侧球形影一致,及时手术,避免了动脉瘤破裂大出血。
 
例4,“突发四肢抽搐”求诊,CT仅报告脑软化灶,未报告鞍上池左侧豆状等密度影,首诊医生容易以脑软化灶为癫痫发作原因而停留在抗癫痫治疗上。据Kuba等报道,局灶性癫痫可以是动脉瘤破裂前的先兆症状。因此,有经验的神经外科医生会想到申请MRA 检查。
 
例5,有头部跌伤史,CT片上虽未见明显脑挫伤,但发现纵裂内的高密度影。如有未被检出的脑动脉瘤存在,头痛就不能完全归因于外伤,说不定就是aSAH 的警兆症。本例首诊医师没有重视CT上见到的鞍上池内异常豆状影,也是后来有经验的医师申请增强MR和DSA才得以确诊。
 
例6,13岁患儿有多次头痛发作病史,首诊医师甚至多名医师的诊断都停留在血管性头痛和鼻窦炎上,忽略了进一步行CTA 和MRA等针对性强的检查,以致造成本次大出血而行急救。这与基层医院设备条件有限以及医生经验不足有关。
 
综上所述,对动脉瘤破裂前的警兆症认识不足是造成首诊误诊的主要原因,对CT已有异常病灶(例1~5)的忽视,是典型的缺乏经验的表现,必须引起有关方面的重视。本文报道的例6,多次CT均未发现异常,仅有无法解释的间歇性头痛史,尚难锁定就是脑动脉瘤破裂前的警兆症,即使是神经外科高年资医师,也难于在破裂前作出诊断,但是,如能把头颅CTA 作为健康体检项目,也许能降低此类脑动脉瘤患者的误诊率,当然也涉及到没有警兆症的未破裂动脉瘤的处理,这一颇有争论的问题,还有待今后讨论。
 
原始出处:

王晨,于喜龙,黄强,朱文昱.脑动脉瘤破裂前6例首诊误诊原因分析[J].江苏医药,2018(06):718-720.



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