加載中........
×

腦動脈瘤破裂前6例首診誤診原因分析

2019-6-28 作者:王晨 于喜龍 黃強   來源:江蘇醫藥 我要評論1
Tags:   動脈瘤  破裂  

腦動脈瘤在破裂之前可無任何癥狀,但也有約半數患者在發生大量出血之前會出現帶有“警告”性的先兆癥狀(下稱“警兆癥”),其中最常見的是因動脈瘤少量滲血造成的突發性頭痛;其次是因動脈瘤體增大壓迫鄰近神經而引起的眼臉下垂、復視、偏盲、失明以及面部疼痛和麻木等;亦有因血管痙攣出現腦缺血癥狀,如頭暈和癲癇等。當患者因警兆癥求診時,首診醫生如未能識別而延誤,將給患者帶來不可挽回的損失,輕者致殘,重者喪命。本研究報道6例腦動脈瘤首診誤診病例,分析原因,吸取教訓。
 
1.臨床資料
 
例1,女,61歲,因“頭頸部疼痛半小時”來院急診。CT:橋腦斑片狀稍低密度影;X射線片:頸椎退行性變。神經內科首診:不排除后循環缺血和頸椎病,建議查血管彩超和MRI,患者未依從,次日診斷為頸椎病入住骨科,MRI:C3~C4和C4~C5椎間盤突出。保守治療1周,疼痛緩解出院。38d后,突發意識不清再入院,CT:第四腦室積血,累及第三腦室和雙側腦室,后顱窩高壓(圖1①b)。DSA:左側小腦后下動脈遠端動脈瘤(圖1①C)。急診手術證實出血原因為動脈瘤破裂,夾閉瘤頸(圖1①d),清除血腫?;仡?8d前CT,發現當時第四腦室內已有少量高密度影(圖1①a),但CT未提示,首診醫生也未發現。
 
例2,男,38歲,因“突發劇烈頭痛1h”深夜急診就醫,CT:顱內未見明顯出血,建議留院觀查,患者未依從。次日晨起突發意識不清伴嘔吐再次入院,CT:腦干腹側面(圖1②b)及廣泛蛛網膜下腔高密度影。DSA:左椎動脈顱內段囊狀突起(圖1②C),考慮夾層動脈瘤破裂,用彈簧圈填塞瘤腔,并保持動脈瘤下方的小腦后下動脈血流通暢。1個月后,治愈出院?;仡櫡治鰟用}瘤大量出血前5h的CT片,已能分辨出延髓腹側面球形高密度影(圖1②a),但當時未能被識別。
 
例3,女,27歲,因“不明原因頭痛數日”入院,3周前曾有頭部外傷史,當時CT:顱內未見明顯出血。數日前再次頭痛就診,門診醫生考慮為頭外傷后綜合征,但上級醫師回顧3周前CT認為:前床突左側見球形等密度影(圖1③a),應查MR血管造影和CT血管造影(CTA),最終確診左頸內動脈后交通段動脈瘤(圖1③b和圖1③C),開顱夾閉,療效佳。
 
例4,男,57歲,因“突發四肢抽搐1次”,診斷癲癇收住神經內科。CT:左枕葉腦軟化灶。神經外科醫師會診發現鞍上池左側豆狀等密度影,再查MRA:左側頸內動脈分叉部囊狀動脈瘤。癲癇控制后,因經濟原因放棄治療,隨訪3個月,癲癇未再發作,動脈瘤暫未破裂。
 
例5,女,65歲,因“頭部跌傷3h伴頭痛”入院。CT:大腦縱裂長條狀高密度影(圖1④a),診斷為外傷性蛛網膜下腔出血,經仔細研讀CT,發現鞍上池左側等密度較大豆狀影(圖1④b),MRI:豆狀影明顯強化(圖1④C),DSA:左側頸內動脈眼段巨大動脈瘤(圖1④d)。經彈簧圈栓塞,療效佳。
 
例6,女,13歲,因“間歇性頭痛1年”多次就診,每次查CT顱內均未見明顯異常,診斷為血管性頭痛和鼻竇炎,藥物治療無效。本次因“突發意識障礙1h”急診入院。CT:胼胝體中部高密度影中存在球形等密度灶(圖1⑤a),CTA:球形灶位于胼周動脈中段下方,像似懸吊著的“燈籠”(圖1⑤b),經縱裂入路清除血腫,證實為燈籠樣動脈瘤破裂出血。1個月后治愈出院。
 



圖1 腦動脈瘤破裂前患者檢查圖片
 
2.討論
 
2016中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)診療規范指出,部分動脈瘤破裂之前2~8周,可有頭痛、惡心、嘔吐等先兆性出血癥狀,如能及時診治,可避免致命性大出血。但要做到,卻非常不易?;仡?985年以前,aSAH首診誤診率達64%,即使是檢查手段逐步完善后的本世紀初,還有約12%誤診。對于首次就診時僅有輕微神經功能障礙的動脈瘤患者,誤診后1年內破裂而死亡或殘疾的風險率比正確診治者增高近4倍。由此可見,減少aSAH的首診誤診十分重要。分析本文6例誤診原因。例1,因“頭頸部疼痛半小時”來院急診,不完全符合頸椎病特征,而動脈瘤破裂前的警兆癥卻非常明顯,否則也不用看急診。而CT上第四腦室內少量高密度影又被忽視,導致誤診?;仡櫡治?,小腦后下動脈遠端動脈瘤的瘤體及其載瘤動脈都較細小,CT無法預判情有可原,即使是CTA 或MRA有時也難以發現。
 
Oda等回顧性分析127例破裂動脈瘤,認為MR T1加權液體衰減反轉恢復序列對動脈瘤破裂前的漏血有更高的檢測率,但目前的金標準仍是DSA。雖然頭痛和頭暈并不是aSAH專有的警兆癥,且首診醫生一般也不會建議做有一定創傷性的DSA,但如能考慮腰椎穿刺,證實有無血性腦脊液,再結合CT發現的第四腦室內少量高密度影,還是可以作出DSA檢查決定而避免誤診的。
 
例2,因“突發劇烈頭痛1h”深夜急診,CT已提示延髓腹側面球形高密度影,應高度懷疑與警兆癥密切相關的動脈瘤破裂前的滲血或漏血,有經驗的急診醫生會立即請??茣\,并申請CTA或MRA。該例誤診與醫生缺乏一定經驗有關。
 
例3,年輕人頭痛數日,尤其是特發性,應首先考慮與動脈瘤的警兆癥相關,回顧外院3周前因外傷而做的CT,已提示前床突左側球形等密度影,首診醫生誤診還是與經驗不足有關,直至上級醫師建議查MRA和CTA,確診左側頸內后交通段動脈瘤與CT前床突左側球形影一致,及時手術,避免了動脈瘤破裂大出血。
 
例4,“突發四肢抽搐”求診,CT僅報告腦軟化灶,未報告鞍上池左側豆狀等密度影,首診醫生容易以腦軟化灶為癲癇發作原因而停留在抗癲癇治療上。據Kuba等報道,局灶性癲癇可以是動脈瘤破裂前的先兆癥狀。因此,有經驗的神經外科醫生會想到申請MRA 檢查。
 
例5,有頭部跌傷史,CT片上雖未見明顯腦挫傷,但發現縱裂內的高密度影。如有未被檢出的腦動脈瘤存在,頭痛就不能完全歸因于外傷,說不定就是aSAH 的警兆癥。本例首診醫師沒有重視CT上見到的鞍上池內異常豆狀影,也是后來有經驗的醫師申請增強MR和DSA才得以確診。
 
例6,13歲患兒有多次頭痛發作病史,首診醫師甚至多名醫師的診斷都停留在血管性頭痛和鼻竇炎上,忽略了進一步行CTA 和MRA等針對性強的檢查,以致造成本次大出血而行急救。這與基層醫院設備條件有限以及醫生經驗不足有關。
 
綜上所述,對動脈瘤破裂前的警兆癥認識不足是造成首診誤診的主要原因,對CT已有異常病灶(例1~5)的忽視,是典型的缺乏經驗的表現,必須引起有關方面的重視。本文報道的例6,多次CT均未發現異常,僅有無法解釋的間歇性頭痛史,尚難鎖定就是腦動脈瘤破裂前的警兆癥,即使是神經外科高年資醫師,也難于在破裂前作出診斷,但是,如能把頭顱CTA 作為健康體檢項目,也許能降低此類腦動脈瘤患者的誤診率,當然也涉及到沒有警兆癥的未破裂動脈瘤的處理,這一頗有爭論的問題,還有待今后討論。
 
原始出處:

王晨,于喜龍,黃強,朱文昱.腦動脈瘤破裂前6例首診誤診原因分析[J].江蘇醫藥,2018(06):718-720.



小提示:78%用戶已下載梅斯醫學APP,更方便閱讀和交流,請掃描二維碼直接下載APP

只有APP中用戶,且經認證才能發表評論!馬上下載

百草

666

(來自:梅斯醫學APP)

2019-6-29 7:48:09 回復

web對話
广东快乐十分